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文献来源（引用本文）
Mao TL， Wang ZX， Tian FW， et al. Evaluation of the clinical efficacy of muscle regions of meridians needling method for refractory facial paralysis based on infrared thermal imaging technology. J Acupunct Tuina Sci， 2021， 19(6): 449-456.
作者信息
毛廷丽1， 王竹行2， 田丰玮2， 周熙2
1 重庆大学附属中心医院/重庆市第四人民医院，重庆400014， 中国
2 重庆市中医院，重庆 400021，中国
文献摘要
目的：探讨经筋刺法治疗不同病位难治性面瘫的临床疗效。
方法：将110例受试者随机为观察组和对照组， 每组55例。观察组采用经筋刺法， 对照组采用常规面部三线法， 治疗4周后评估临床疗效， 并对两组进行红外热成像图谱检查。
结果：观察组总有效率高于对照组(P<0.05)， 且对于病位位于膝状神经节以上的难治性面瘫的疗效优于对照组(P<0.05); 两组不同病位的色阶分布有明显差别(P<0.05)， 病损部位越高， 凉区、低温区的出现率越高; 治疗后观察组患者健-患侧面部、耳周温差缩小程度与对照组有统计学差异(P<0.05)。
结论：经筋刺法治疗难治性面瘫的疗效优于面部三线法， 此法能促进患侧面部微循环， 改善局部组织的供血供氧情况， 从而促进外周面神经修复。
周围性面瘫属于现代医学的周围性面神经炎或面神经麻痹的范畴。大部分面瘫患者通过系统治疗恢复良好，甚至部分患者未经治疗而自愈，但仍有部分患者久治不愈，发展为难治性面瘫。面神经损伤节段的不同与面瘫针灸治疗的疗程及疗效直接相关，从而影响面瘫的预后。
本研究观察经筋刺法治疗难治性面瘫的疗效，探讨疗效与病位的相关性，并通过观察红外热成像规律，探讨基于红外热成像判断面瘫病位和评估治疗效果的可行性。
1 临床资料
1.1 诊断标准
1.1.1 西医诊断标准
参照《神经病学》中特发性面神经麻痹的诊断标准。
1.1.2 中医诊断标准
参照《针灸学》中面瘫的诊断标准。
1.1.3 面神经损伤定位诊断
根据症状表现进行面神经损伤定位。
茎乳孔或以下（鼓索分出处远端）部分受损：病侧的面部表情肌瘫痪。
鼓索支受损：病侧的面肌麻痹，舌前2/3味觉改变、涎腺分泌功能障碍。
镫骨肌支受损：病侧的面肌麻痹，舌前2/3味觉改变，涎腺分泌功能障碍，听力改变。
膝状神经节处受损：病侧的面肌麻痹，舌前2/3味觉改变，听力改变，泪腺分泌异常，头晕头痛等。
1.2 纳入标准
符合周围性面瘫中西医诊断标准；病程≥2月，但≤1年；House-Brackmann (H-B)分级为III-VI级；年龄大于18岁；同时患有其他疾病，若在治疗期间，不影响本病治疗时，可以纳入本研究；意识清楚，一般情况良好，能配合检查及治疗；患者知情同意，并自愿参加本研究。
1.3 排除标准
因耳源性疾病、听神经瘤、腮腺炎、格林巴利综合征、颌后化脓性淋巴结炎、神经Lyme病、小脑桥脑脚蛛网膜炎、后颅窝肿瘤或脑膜炎等导致的周围性面瘫者；合并严重心、肝、肾、血液和造血系统等严重原发疾病者；精神病患者；妊娠期妇女；对针灸治疗不能耐受者。
1.4 剔除及脱落标准
依从性差，不能按时接受系统针灸治疗者；因病情变化、经济原因或其它因素而自动退出试验者；未按规定治疗，导致无法判定疗效，或资料不全影响疗效或安全性判断者。
1.5 统计方法
所有数据使用SPSS 20.0进行统计处理。计数资料分析采用卡方检验。计量资料以均数±标准差表示， 分析采用 t 检验.等级资料比较采用秩和检验。双侧检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
1.6 一般资料
纳入2017年1月至2018年12月在重庆市中医院针灸科治疗的难治性面瘫患者110例，采用简单随机化分组方法，利用SAS软件包在计算机上编程产生随机分配表，根据研究病例纳入顺序随机分至观察组和对照组，每组55例。研究过程中，观察组3例，对照组4例退出治疗，共103例完成本研究。两组性别、年龄、病程均无统计学差异(P>0.05)，说明两组具有可比性(表1)。
2 治疗方法
两组患者均接受针对冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病的相应治疗。所有针灸操作均由专业的针灸医生完成。
2.1 观察组
观察组患者使用石学敏教授总结的经筋刺法。
主穴：阳白、地仓与颊车之间阳明经筋、太阳、颧髎和地仓。
随证配穴：伴口苦、耳鸣者属肝火旺盛，加外关、率谷和行间，均用捻转泻法；病久或体虚者加双侧足三里，用捻转补法；出现面肌痉挛者，加刺健侧太阳、颧髎，同时加用刺络拔罐。
方法：穴位常规消毒后，阳白采用四透法，即一穴四针，针尖与表皮成15°角，分别针向上星、头维、攒竹和丝竹空；地仓与颊车之间阳明经筋采用排刺法，即两穴之间按照阳明经筋循行，采取多针浅刺的排刺法，每隔0.5寸1针；太阳向下穿颧弓透向地仓，进针2.5～3.0寸；四白两透法采用一穴两针，针尖与表皮成15°角，分别针向目内眦、目外眦。采用捻转泻法。留针 30 min。
2.2 对照组
对照组根据2010年国家中医药管理局发布的面瘫病（面神经炎）诊疗方案采用循经取穴配合面部局部三线法取穴针刺治疗。
循经取穴：百会、风府、风池、太冲、合谷、神庭、太阳、下关、翳风、足三里和内庭。
面部局部三线法取穴：从神庭、印堂、水沟至承浆，这些穴位在人体面部正中线上称为中线；阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎至地仓为一线，称为旁线；太阳、下关至颊车为一线，称为侧线。
随证配穴：同观察组。
方法：诸穴常规消毒后，进针0.5～1.5寸，采用平补平泻、间断快速小幅度捻转手法，以每分钟200次捻针2 min，留针8 min。以上重复3次共30 min。
两组患者均每日治疗1次，连续治疗6次后休息1 d。4周后判定疗效。
3 疗效观察
3.1 红外成像检测
M301B医用红外热像仪[重庆伟联科技有限公司[Associated Technology (Chongqing) Corp.， China] 置于屏蔽室。基础温度值为35.0 ℃。室温控制在25-27 ℃。受试者检测前8 h不要进行任何面部操作，进入屏蔽室后充分暴露面颊部、颈部，休息5 min。于治疗前后采集左右侧位面部、耳周的远红外热像图。计算机输出红外热成像图，进行以下项目观察。
患侧面部色阶：不同的色阶代表不同的温度。白色为超高温区；红色或红中有黄为高温区，黄色或黄中有红为温区，绿色或绿色中有黄为凉区，蓝色或蓝中有绿为低温区，紫色或紫中有蓝色为超低温区。在相同温窗、温宽下，观察两组患者治疗前后患侧面部皮肤色阶变化。
红外热成像健侧与患侧的面部、耳周的温差，记录双侧有明显温差区域的平均温度并计算其相应的温差（△t = 健侧面部皮肤温度 - 患侧面部皮肤温度）。观察两组患者治疗前后△t的变化。
3.2 疗效标准
参照H-B面神经功能分级标准，结合《临床疾病诊断依据治愈好转标准》制定本研究疗效标准。
治愈：H-B分级为I级。
显效：H-B分级提高2个级别或以上。
有效：H-B分级提高1个级别。
无效：H-B分级提高不足1个级别。
3.3 结果
3.3.1 疗效比较
治疗后，观察组总有效率92.3%，对照组为70.6%，两组比较有统计学差异(P<0.05)，提示观察组疗效优于对照组（表2）。
3.3.2 病位与疗效的关系
两组治疗前病位分布无统计学差异（P>0.05）。治疗后，观察组内4个病位之间的疗效差异无统计学意义（P>0.05）。对照组内4个病位之间的疗效有统计学差异（P<0.05）；病位位于膝状神经节的面瘫患者的疗效组间差异有统计学意义(P<0.05)，其余病位的患者疗效组间差异无统计学意义（P>0.05）。提示观察组中重症患者的疗效优于对照组。详见表3。
3.3.3 红外热成像色阶比较
治疗前两组红外热成像图均未见高温区、超高温区及超低温区，色阶变化主要集中在温区、凉区和低温区，两组之间色阶各温区占比无统计学差异（P>0.05）。治疗后，两组患者的患侧面部显示为温区的数量均明显增加，组内差异均有统计学意义（P<0.01），观察组治疗后温区占比明显高于对照组（P<0.01）。详见图1和表4。
3.3.4 健-患侧温差比较
治疗前两组患者面部及耳周的健-患侧温差无统计学差异（P>0.05）。治疗后，观察组和对照组的面部及耳周健-患侧温差均降低，组内差异均有统计学意义（P<0.01， P<0.05），观察组面部及耳周的健-患侧温差均低于对照组，组间差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表5。
3.3.5 发病部位与色阶的关系
治疗前，两组组内4个病位之间的色阶分布有明显区别，组内差异均有统计学意义（P<0.05），从凉区及低温区占比看，病位在膝状神经节的患者最高，病位在面鼓索支及镫骨肌支的次之，病位在茎乳孔以下的最低。详见表6。
4 讨论
面神经颅外段分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支，其分布与手足三阳经经筋在面部的结聚散布基本吻合，说明面瘫为经筋病侯。石学敏教授认为头面部以足太阳和手、足阳明经经筋分布为主，经筋循行于表浅筋肉关节，易受外邪侵袭，当人体正气不足、卫外不固时，外邪趁虚入络，经气失于正常布散，气血痹阻，经脉失养，致筋肉纵缓不收而发为面瘫。面瘫日久不愈而形成难治性面瘫，其主要病机关键在于正气不足，病程迁延，或气血生化不足，或邪气入深，津液不行，使面部经筋长时间得不到濡养致驰缓失用。此时治宜补益经络气血，养荣柔筋，针刺应以面部瘫痪肌群的经筋透刺和排刺为主。
本研究结果显示与常规针刺法比较，经筋刺法治疗难治性面瘫总有效率更高。从经络理论探讨，阳白为足少阳胆经及阳维脉交会穴，是手足三阳经经筋循行于额部的要穴，阳白四透在增强本经经气的同时又可激发他经经气以驱邪外出。研究表明阳白四透可广泛刺激面神经颞支分布区，明显改善周围性面瘫患者额肌肌力。地仓与颊车之间阳明经经筋排刺，太阳、颧髎透地仓采用排刺、透刺的方法，其针刺部位与阳明经和太阳经的经筋结聚布散基本一致，有调气血通经筋的作用。从西医解剖学角度看，阳白位于额肌中， 由面神经颞支支配；地仓位于口轮匝肌，颊车位于咬肌中，分别由面神经的颊支和下颌缘支支配；太阳位于颞肌中，由面神经的颞支、颧支支配；颧髎位于颧肌、颞肌中，由面神经颧支支配。上述诸穴均位于面神经颅外段的重要分支位置，因此推测：与常规针刺相比，局部经筋透刺、排刺可以更大限度地刺激面神经分布区，促使面部肌纤维收缩，改善神经营养，从而更好地促进难治性面瘫患者面神经功能的恢复。
难治性面瘫具体病因目前尚不明了，有研究总结：误治或失治、病程长、病位高、神经损伤重、患者体质虚弱等为面瘫迁延难愈而成难治性面瘫的主要原因。面瘫的恢复时长与面神经的损伤平面息息相关。目前普遍认为，被损伤的面神经节段越高，轴突变性程度越高，则病情越严重，且伴随症状越多，临床更难治愈。有研究者认为病变在茎乳孔以下，大多病情较轻，临床治愈率高；损害部位在镫骨肌或鼓索部位，病情以轻中度为主，属中型；损害部位在膝状神经节及以上部位，多属重型，治疗时间长且预后较差。此外，面神经的损伤程度越严重，越容易形成顽固性面瘫。高华伟研究发现面神经麻痹的预后直接由面神经的损伤程度决定，面神经的轴索或神经干断裂的预后远远差于面神经暂时性传导受阻。所以在3种周围性面瘫的常见类型中，面神经管外损伤的单纯性面瘫针刺疗效最好，Bell氏面瘫其次，Hunt面瘫疗效最差。本研究结果显示，虽然两组中病位位于茎乳孔、鼓索支、镫骨肌支的患者的疗效相当，但同时可以看出：随着损伤病位的升高，常规刺法的有效率逐渐降低；当病位位于膝状神经节以上时，经筋刺法疗效优势更明显。
对于难治性面瘫的诊断目前医学界尚无统一标准，现有相关研究多以病程超过2-3个月为主要界定标准。面瘫初期面神经损伤后逐渐形成表情肌的过度自发性放电，造成面部局限性的血流速度减缓，影响了神经组织的血供，从而使面神经功能减退，同时汗腺的分泌被抑制，导致局部皮肤散热功能下降，热量在皮肤表面散失减少，与邻近部位形成了温度差，面神经损伤的程度越重，这种温度差越明显；而随着面神经损伤的恢复，这种温度差会逐渐缩小。因此，本研究尝试将温度差变化作为衡量面瘫病情轻重的判断依据，并以此指导治疗。医疗红外线热成像技术可以直接接受由人体散发出来的热能辐射，经过电子计算机的处理，反应成二维温度图谱，以此对比干预前后观察对象的温度差异。当面神经损害后，其支配的肌肉发生功能障碍，皮肤真皮组织下层毛细血管网和神经受损，出现供血功能低下或缺血，导致微循环障碍，从而 引起面部表层的温度降低，针灸可以通过改善局部血液循环，促进面神经再生。本研究通过红外热像仪捕捉患侧面部色阶变化，观察到病位在膝状神经节的患者的凉区和低温区占比最高，病位在面鼓索支、镫骨肌支的凉区和低温区占比次之，茎乳孔以下的凉区和低温区占比最少。而在治疗后，局部组织的血液循环逐渐充盛，血流量变大，局部温度升高，在红外热成像图中呈现出高温，而尚未恢复的组织因血供仍处于低迷状态而表现为低温。因此，色阶的改变也可作为面瘫预后的评估指标。本研究结果显示观察组治疗后的温区占比明显高于对照组，说明经筋刺法能明显提高患侧面部红外温度。同时，利用正常人体左右面部温度的对称平衡，我们发现经筋刺治疗后的健-患侧面部和耳周温差明显低于普通针刺。
本研究将经筋刺法应用于难治性面瘫，研究结果表明经筋刺法和常规刺法治疗难治性面瘫均有效，但经筋刺法疗效更好，尤其对面神经受损节段较高（膝状神经节以上）的难治性周围性面瘫的疗效更优。研究结果也表明经筋刺法能促进患侧面部微循环，改善局部组织的供血供氧情况，从而促进外周面神经修复。难治性面瘫患者红外热成像低温区出现率与病损部位呈相关性，即病损部位越高，凉区、低温区的出现率越高，不同病位的红外热成像色阶分布存在一定特异性，提示红外热成像可以作为面瘫临床诊断病位、判断病情的辅助检测手段。
参考文献
略
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